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「足の評価」お申し込みフォーム
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男性
女性
居住地域
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横手市
湯沢市
羽後町
東成瀬村
大仙市
美郷町
由利本荘市
秋田市
Other:
来場される会場
*
ワタナベ整骨院(横手市)
Physical Conditioning Lab.［Re:Set.］(秋田市)
靴のサイズ
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ワタナベ整骨院への通院歴
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あり
なし
「足の評価」にお申し込み頂く目的（複数選択可）
*
足の痛みを解消したい
スポーツのパフォーマンスを上げたい
足を良い形に矯正したい（外反母趾、扁平足など）
膝や腰の痛みを解決したい
姿勢を良くしたい
今の靴、インソールが合っていない気がする
以前からインソールに興味があった
足や指の状態を知りたい
Other:
＊上記で「その他」を選んだ方
「足の評価」にお申し込み頂く目的
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ご連絡の取れる電話番号
＊後日、当院より評価日程の調整についてご連絡いたします。
（電話番号：0182−38−8800）
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