JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Заявка на Эвакуацию 02.10.2022
Заполните форму для возможности формирования эвакуационных автобусов
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
В соответствии со ст. 2 Закона Украины № 2297 даю согласие на обработку своих персональных данных и фото-видео съемку
*
Даю согласие
Укажите количество человек которых необходимо эвакуировать
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Other:
ФИО с указанием полных лет (напишите ФИО каждого члена семьи через запятую указав возраст в скобках)
*
Your answer
Серия и номер паспорта (ID, свидетельство о рождении каждого члена семьи, через запятую)
Your answer
Город регистрации (прописка)
Your answer
Номер телефона в формате +380111111111
*
Your answer
Наличие инвалидности
*
да
Нет
Краткое описание инвалидности
Your answer
Необходимость в спец транспорте
Амбуланс
Спец вагон
Clear selection
Возможное направление эвакуации
*
Choose
Днепр
Черновцы
Ужгород
Львов, Тернополь, Хмельницкий, Винница
Киев
Одесса
Ивано-Франковск, Черновцы
Ровне, Житомир
Германия (Берлин) через Львов, Варшаву
Ptak Warsaw Expo (Варшава)
Куда следуете (исходя из направления эвакуации)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
