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ダイエット外来 問診票
このアンケートは皆さんのダイエットを結果につなげるためのものです。
皆さんのスタイルを確認するためのもので、現在の状況をありのまま、直感的に答えて頂いて結構です。
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郵便番号
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お薬の郵送の時に使用します。お間違いのないようにお願いします。
（例）765-4321
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住所
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お薬の郵送の時に使用します。お間違いのないようにお願いします。
（例）珠洲市鉄砲町1-2-3-405
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メールアドレス
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ご紹介コードまたは紹介者名をご記入頂ければ、割引を適用できる場合があります。(^_^)b
Your answer
以下の状態にあてはまりますか？
*
妊娠中・授乳中
糖尿病で治療中
腎臓病で治療中
肝臓病で治療中
過去にGLP-1作働薬（やせホルモン注射）を使用して体調に不具合があり、中止した
過去にSGLT-2阻害剤（糖を尿に出す薬）を使用して体調に不具合があり、中止した
過去にリパーゼ阻害剤薬（脂肪の吸収を抑える薬）を使用して体調に不具合があり、中止した
過去にα-GI薬（糖分の吸収を抑える薬）を使用して体調に不具合があり、中止した
心療内科、精神科で抗うつ剤、抗精神病薬などの処方を受けている
どれにも当てはまらない
Required
ダイエット外来で興味のある薬剤は次のうち、どれですか？
（☆は自費診療のみ、処方可能です。）
*
☆GLP1作働薬 （痩せホルモン）注射
☆GLP1作働薬 （痩せホルモン） 内服
☆SGLT2阻害剤（糖分を排出する薬） 内服
☆リパーゼ阻害剤（脂肪を吸収しない薬） 内服
☆α-GI薬（糖分の吸収を抑える薬） 内服
漢方薬（保険診療で処方可能です）
Other:
Required
当院での診療について
・細かい生活指導は行いません。
・適応できる場合は保険診療を行いますが、適応外の場合は自費診療となることがあります。
料金などについて、詳しくは
こちら
をご覧下さい。
（案内サイトでテキストを選択して、『すべて選択』をクリックすると
薬品名や用量
を
見ることができます。
※不自然に空いているところに記載されています。
）
希望する診療について
*
自費診療でも可
保険診療以外は希望しない（対面診療のみ可能です。）
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