JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2019冬期講習申し込みフォーム
2019年冬期講習の申し込みフォームです。
見積もりなどのやり取りをさせていただくため、メールアドレスの記入をお願い致します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
保護者氏名
*
Your answer
生徒氏名
*
Your answer
電話番号
Your answer
学校名
Your answer
学年
Your answer
希望校舎
*
八王子北口校舎
国立校舎
Required
希望日時
*
受講を希望する日付にチェックを入れてください。受講したい日数分の日程がまだ不明な場合は、現在判明している分のみチェックを入れてください。
12/21(土)
12/22(日)
12/23(月)
12/24(火)
12/25(水)
12/26(木)
12/27(金)
12/28(土)
12/29(日)
12/30(月)
1/3(金)
1/4(土)
1/5(日)
1/6(月)
1/7(火)
1/8(水)
1/9(木)
1/10(金)
1/11(土)
1/12(日)
1/13(月)
Required
コース
*
個別60分コース(マンツーマン授業1時間+演習解説授業4時間)
個別90分コース(マンツーマン授業1.5時間+演習解説授業3.5時間)
個別120分コース(マンツーマン授業2時間+演習解説授業3時間)
希望授業内容
受験対策コース
内部進学対策コース
資格試験対策コース
補習コース
希望授業科目
*
英語
数学・算数
国語
理科(中学生・小学生)
社会
物理(高校生)
化学(高校生)
生物(高校生)
Other:
Required
通常授業を冬期講習に振替えますか
*
はい、振替えます。
いいえ、通常授業も受講します。
分割払い可能(3ヶ月)をご希望ですか
*
いいえ、希望いたしません。
はい、希望します。
受講科目の割合について
受講科目の時間の割合について希望があれば記載してください。(例:英語2時間数学2時間理科2時間など)
Your answer
要望
*
冬期講習の内容について、特に重視してやって欲しいことを選択してください。該当するものがない場合はその他に記載してください。
冬休みや普段の学校の宿題のフォロー
2学期や期末テストの復習
3学期に向けた予習
受験対策
内部進学対策
Other:
Required
その他
何かご希望や疑問があれば御記載ください
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 八王子さくらアカデミー.
Report Abuse
Forms