Zajęcia zimowe w MDK - zapisy 
Zajęcia zimowe odbywają się w dniach 6 - 10 lutego 2023. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko uczestnika *
Data urodzenia uczestnika *
MM
/
DD
/
YYYY
Pesel uczestnika zajęć  *
Adres uczestnika *
Ważne informacje na temat stanu zdrowia, alergii, uczuleń itp. *
Imię i nazwisko opiekuna 1 *
Dane rodzica/opiekuna z którym głównie się kontaktujemy
Numer kontaktowy opiekuna 1 *
Adres email opiekuna 1 *
Imię i nazwisko opiekuna 2
Numer kontaktowy opiekuna 2
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka

*
Numer kontaktowy do osoby upoważnionej do odbioru dziecka

*

RODO                                                               

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. 119.1 z 04.05.2016) informuję, że Administratorem danych osobowych jest Miejski Dom Kultury w Witnicy, ul. Gorzowska 22, 66-460 Witnica.  Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym skontaktować się można poprzez e- mail: iod@itmediagroup.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. Dane podane w karcie zgłoszenia przetwarzane są dla celów związanych z organizacją i uczestnictwem w zimowych zajęciach w MDK organizowanych przez Miejski Dom Kultury w Witnicy. Informacje związane z przetwarzaniem danych osobowych zamieszczone zostały na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej Miejskiego Domu Kultury w Witnicy www.mdk.witnica.pl.

*
ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU

Wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka przez Dom Kultury w Witnicy oraz Urząd Miasta i Gminy Witnica  w prowadzonych przez niego wydawnictwach (Facebook, strona internetowa etc.),  w celach promocyjnych oraz dokumentalnych.

*

ZAPOZNANIE SIĘ Z REGULAMINEM

Oświadczam, że zapoznałem/am się z zajęć zimowych organizowanych przez Miejski Dom Kultury w Witnicy i akceptuję jego treść.  

*

Zgoda na udział w wycieczce (1) 

Zgadzam się na udział mojego dziecka w wycieczce do Teatru im. Osterwy w Gorzowie Wielkopolskim na spektakl teatralny, organizowanej 07.02.2023. w godz. 8:00 - 13:00. 

Zgoda na udział w wycieczce (2) 

Zgadzam się na udział mojego dziecka w wycieczce do parku trampolin "Fun Jump" w Gorzowie Wielkopolskim,  organizowanej 09.02.2023. w godz. 8:00 - 13:00. 

Zgoda na udział w wycieczce (3) 

Zgadzam się na udział mojego dziecka w wyjściach do Małego Centrum Nauki Sowa w Witnicy w celu odbycia warsztatów tematycznych. 

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy