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インフルエンザ報告フォーム
真駒内幼稚園のインフルエンザ報告フォームです。
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* Indicates required question
氏名
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園児の氏名を漢字で入力
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ふりがな
*
園児の氏名をひらがなで入力
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クラス
*
園児のクラスを入れて下さい。該当しない場合はその他に入力。
うめ
もも
さくら
ちゅうりっぷ
ひまわり
ゆり
ばら
すみれ
プチぱんだ
プチこあら
その他職員
Other:
バスコース
*
園児の該当コースを入れて下さい。
黄
緑
黄緑
青
白
水
赤
オレンジ
ピンク
紫
該当なし
受診日
*
病院を受診して検査したのはいつですか？（月日を入力）
MM
/
DD
インフル区分
*
インフルA、B、どちらでしたか？ ※その他の場合は入力
A型
B型
Other:
発症日
*
最初に発熱したのは何日でしたか？（月日を入力） ※この日から少なくとも5日間は出席停止となります。
MM
/
DD
発症時の体温
*
例）38.4 ※最初に発熱したときの体温は何度くらいでしたか？ ※解熱後3日間の出席停止が加わります。
Your answer
咳の有無
*
咳は出ていますか？
咳なし
咳あり
感染経路
*
どこから感染したか心当たりがありますか？
幼稚園
兄・姉
同居家族
おでかけ先
分からない
Other:
特記事項
他に気になる症状はありませんか？ ※嘔吐、下痢などの他の症状や、かかわる話があれば入力してください。
Your answer
入力者の氏名
*
入力者自身の名前を入力しましょう ※ここはひらがなでもよいです
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