10/29(火)座談会申込みフォーム
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例:赤羽花子
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例:あかばねはなこ
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例:北区中十条
お子様の名前  *
例:赤羽 太郎
お子様の名前 ふりがな *
例:あかばね たろう
お子様の月齢 *
例:1歳2ヶ月
家族構成 *
例) 夫、子ども2人(5歳  1歳 )
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イベントがあると積極的に参加する方ですか? *
イベントには何を求めて参加してますか? *
今現在  もしくは過去に子育てで困っていること、いたことは何ですか? *
こんなイベントを開催してほしい というご希望を自由にお書きください *
当日はランチを希望されますか? *
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