東北大学病院卒後研修センター　病院見学申し込みフォーム
病院見学をご希望される方は、下記の必要事項をご記入の上「送信」をクリックしてください。

◆対象：当院での初期研修を希望する医学部５年生以上の方
（所属大学が病院見学を許可している方に限ります。）
◆見学可能日：年末年始を除く平日
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氏名（漢字） *
（例）東北　太郎
氏名（ふりがな） *
（例）とうほく　たろう
性別 *
大学名 *
（例）◯◯大学
学部名 *
（例）△△学部
学年 *
（例）6年
見学希望日 *
※希望順に第３希望までお知らせください。
（例）◯月◯日（月）、△月△日（水）、◇月◇日（金）
見学を希望する診療科 *
出身地 *
（例）◯◯県△△市
現住所郵便番号 *
（例）123-4567
現住所 *
※都道府県名からご記入ください。
メールアドレス *
携帯電話番号 *
（例）090-1234-5678
【マッチング対象者のみ回答】見学時に採用選考試験の受験を希望しますか
※初期研修医募集要項の公開後から受験可能となります。
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交通費補助を希望しますか *
※参考：病院見学をされる方への交通費補助について

交通費として、お一人につき1年度1回、支給します。

当院見学に要する往路分相当額を支給します。原則として、当日の移動が対象となります。ただし、現住所や集合時間に応じて、前日の移動と宿泊まで対象となる場合があります。支給額は実費ではなく、東北大学の規定により算出され、上限は３万円となります。
【交通費補助を希望する方のみ回答】予定している交通手段
※鉄道、航空機以外を予定している方は、「その他」を選択し利用する交通手段をご入力ください。
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【交通費補助を希望する方のみ回答】予定している移動日
※前日の移動を予定している方は、「その他」を選択し前泊の方法を例のようにご入力ください。
（例）最寄りの宿泊施設、実家、親戚宅…など（具体的な宿泊先までは不要です）
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当院の病院見学お申し込みのきっかけを教えてください *
Required
上記で「友人・先輩からの紹介」とお答えの方、差支えなければ紹介者名をご記入ください
その他ご希望があればご記入ください
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