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Fundación La Motita Blanca Inc.
SOLICITUD DE SERVICIO - Formulario de evaluación
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Casado(a)
Viudo (a)
Divorciado (a)
Escolaridad
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9no Grado
4to año
Grado Asociado
Bachillerato
Maestría
Elemental
N/A
Ocupación
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Lugar de Trabajo
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Persona a llamar en caso de emergencia
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Número de teléfono
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Nivel de ingreso anual
*
menos de $500
$ 500 - $ 1,000
$ 1,000 – $ 1,500
$ 1,500 - $ 2,000
$ 2,000 - $ 2,500
$ 2,500 - $ 3,000
Mayor de $ 3,000
Tipo de vivienda
*
Propia
Alquilada
¿Recibe alguna ayuda gubernamental?
*
Sí
No
Tipo de ayuda
*
PAN
Seguro Social
Sección 8
Pensión Alimentaria
WIC
Renta
Required
Servicio que solicita
*
Consejería pastoral familiar
Consejería pastoral individual
Compra alimentos
Grupo de Apoyo Mujeres
Ayuda pago AEE
Ayuda pago AAA
Ayuda pago gas
Ayuda gastos médicos
Literacia empleo
Ayuda medicamentos
Efectos escolares
Otro (explique)
Your answer
¿ Ha realizado alguna gestión de solicitud de ayuda en alguna otra entidad pública y/o privada antes de llegar a la Fundación La Motita Blanca Inc?
*
Sí
No
Si su respuesta es sí, indique cuáles
Your answer
¿ Ha realizado alguna gestión de empleo en los últimos tres meses?
*
Sí
No
Si su respuesta es sí, indique ¿cuáles?
Your answer
¿ Estaría dispuesto a ofrecer horas de servicio voluntario en algunas de nuestra actividades?
*
Sí
No
¿Cómo se entera de los servicios que ofrece a la Fundación La Motita Blanca Inc?
*
Otro participante
Municipio
Escuela
Información escrita
Grupo de apoyo
Iglesia
Trabajador social
Otro
Required
Otra información
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