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プラネットカナール寄贈申出フォーム
児童養護施設を巣立つ若者に不要となる家電などを贈り活用してもらいましょう！
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1:無料引取対象地域ですか（車で武蔵野市から1時間以内 または慶應理工の方は日吉から30分以内）
*
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はい
わからない
いいえ
2:引き取り期限を教えてください。
※1～2月は配送贈呈時期のため引取不可となります
*
2週間～3週間以内
1か月以内
引越し時期直前（先の話でも予約を入れていただくと助かります。フォーム後半に希望記載）
Other:
3:募集している6家電に合致するものにチェックしてください。（複数回答可）
(製造後10年未満、仕様が合致）
*
【冷蔵庫 】２ドア・高さ130cm未満
【洗濯機】全自動洗濯機・縦型洗濯乾燥機 ７kg以内 ※お願い：保管場所に水道が無いため、引取前に洗濯槽洗浄をお願いしています。
【電子レンジ】 単機能orオーブンレンジ 50Hz使用出来るもの
【炊飯器】 2合～5.5合 内釜がきれいなもの
【テレビ】 19～40インチ BCASカード・リモコン・電源ケーブル付
【掃除機】 スティック型 吸引力が十分ありゴミ捨て済のもの
今回は6家電以外
Required
4:上記でチェックした家電の、家電名/メーカー名/型番/年式、を箇条書きでご記入ください。
Your answer
5:その他に下記の寄贈品を募集しています。ありましたらチェックしてください。
（複数回答可。引取の日程調整が難しい場合は、送料寄贈者負担で送っていただけます。
【ノートパソコン】 Windows10以上、Mac2015年以降購入
【DVD・TV録画再生機】 BCASカード、リモコン付、年式10年未満、（再生のみはNG）
【空調機】 小型加湿器、アロマデフューザー、小型空気清浄機（ノンフロン）、購入から10年未満
【調理具】 小さめのフライパンや鍋（IH専用はNG）、包丁、まな板、トング、フライ返し、おたま、シリコンヘラ、穴あきスプーン等 未使用か使用感のないもの
【生活衛生雑貨】 未開封歯ブラシ、歯磨き粉、エコバック、プラスチックハンガーなど（引越直後用）未使用か使用感の無いもの 未使用箱入り各種タオル
6:【上記 家電の場合】
メーカー名/型番/年式をご記入ください
それ以外の場合：品名、数量をご記入ください
Your answer
7:【上記以外のもので寄贈の可能性があるもの】こちらに品名をご記入ください。
家具等大きいものはサイズをお願いします。(写真などは必要に応じてメールで送っていただきます）
(現在、ベッド、布団、レンジ・炊飯器台、テーブル、椅子、デスクチェア、折畳式以外のデスク、二人掛けソファー、シーリングライト、扇風機、木製チェスト、オーブンシェルフ、キャビネット、縦長ワードローブ、は募集しておりません。ご了承ください。)
Your answer
8:【お名前】
*
Your answer
9:【引取地の住所】（少なくとも市区町村＋町名まで）
*
Your answer
10:【引取日時等の希望】引越しの時期・日時や平日・土日等 引取日のご希望を記入してください
Your answer
11:【引取当日の連絡用 電話番号】
Your answer
12: 大きな段差の有無、二階以上からの引取が必要な場合はエレベーターの有無や階段の情報 (外/内 他) を教えてください。
Your answer
13: その他・備考
Your answer
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