JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Yona & Nia Wedding - Prevention Measures
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Untuk menjaga kenyamanan kita bersama, kami berharap Ibu/Bapak dapat mengisi form ini sebelum menghadiri acara pernikahan kami
Name
*
Your answer
Dalam rentang 14 hari terakhir, Anda mengalami atau memenuhi kriteria :
Demam > 37,5 derajat
*
Yes
No
Batuk
*
Yes
No
Sesak Nafas
*
Yes
No
Sakit Tenggorokan
*
Yes
No
Pilek
*
Yes
No
Penumonia
*
Yes
No
Memiliki riwayat perjalanan keluar kota/negeri dengan menggunakan moda transportasi umum/bersama dengan banyak orang
*
Yes
No
Memiliki riwayat kontak dengan kasus atau diduga Covid-19
*
Yes
No
Riwayat Tes Kesehatan
Dalam kurun waktu 14 hari terakhir, Anda melakukan tes kesehatan :
Pilih 1 atau lebih :
*
PCR
Antigen
Rapid Tes
VAKSIN COVID
TIDAK SAMA SEKALI
Required
Dengan Hasil
*
Positif Covid-19
Negatif Covid-19
Masih menunggu hasil
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
