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Marathon of Hope Cancer Centres Network (MOHCCN)
Patient Working Group: Participation Form /
Réseau des centres d'oncologie du marathon de l'espoir (MOHCCN)
Groupe de travail des patients: Formulaire de participation
This information is being collected as part of your expression of interest. We invite anyone interested in participating to complete the form to be contacted about MOHCCN patient engagement oportunities. If you have any questions, please email MOH@TFRI.ca. For more information, please visit:
Patient Working Group (marathonofhopecancercentres.ca)
Ces renseignements sont recueillis dans le cadre de votre déclaration d’intérêt.
Nous invitons toute personne intéressée à participer à remplir le formulaire pour être contactée au sujet des opportunités d'engagement des patients du MOHCCN. Si vous avez des questions, veuillez les envoyer par courriel à moh@tfri.ca.
Pour plus d'informations, visitez notre site web:
Groupe de travail des patients (marathonofhopecancercentres.ca)
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This contact information will be used to connect with you to discuss further engagement with the working group.
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Ces informations de contact seront utilisées pour vous contacter afin de discuter votre engagement avec le groupe de travail.
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Contact information:
City/town, province & postal code
Coordonnées:
Ville, province, et code postal
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Self-identification: MOHCCN is interested in engaging with people of many different backgrounds who represent the full spectrum of Canadian diversity. If you wish to disclose, please include here your gender, race, and or/cultural and ethnic background.
Autoidentification: Le MOHCCN souhaite s'engager auprès de personnes de différentes origines qui représentent l'ensemble de la diversité canadienne. Si vous souhaitez divulguer, veuillez inclure ici votre sexe, votre race, et/ou votre origine culturelle et ethnique.
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When did your cancer journey begin (
year
)?
Quand votre parcours de patient atteint de cancer a-t-il commencé (
année
)?
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In addition to your patient experience, would you be interested in sharing any additional expertise that you have developed? E.g., science, engineering, social communities, communications, caregiver, technician, writer, singer, etc. (not exclusive). Please describe.
En plus de votre expérience de patient, seriez-vous intéressé à partager autre expertise supplémentaire que vous avez développée?
Par example, sciences, génie, communautés sociales, communications, soignant, technicien, écrivain, chanteur, etc. (non exclusif). Veuillez décrire.
*
Votre réponse
Considering that this MOHCCN Patient Working Group will be pan-Canadian, would you be able to meet virtually for a few hours every month:
Étant donné que ce group de travail des patients du MOHCCN sera pancanadien, seriez-vous en mesure de vous réunir virtuellement pendant quelques heures par mois:
*
During the work day (8am to 5pm) / Pendant la semaine (8h à 17h)
In the early evening (after 5pm) / En début de soirée (après 17h)
During the weekend / Pendant la fin de semaine
Obligatoire
Please write a short description outlining your specific interest in the MOHCCN Patient Working Group. What do you hope to contribute? What is your expectation of your participation in the Patient Working Group? What do you hope to gain from your participation in the Patient Working Group? Length: 1/2 to 1 page (3,000 characters max.)
Veuillez écrire une courte description décrivant votre intérêt particulier pour le group de travail des patients du MOHCCN. Qu'espérez-vous apporter? Qu'attendez-vous de votre participation au groupe de travail des patients? Qu'espérez-vous retirer de votre participation au group de travail des patients? Longeur: 1/2 à 1 page (max. 3 000 caratères)
*
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Why are you particularly interested in this MOHCCN personalized medicine initiative?
Pourquoi êtes-vous particulièrement intéressé par cette initiative de médecine personalisée du MOHCCN?
*
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