112年度基隆市菸檳危害防制教育學生感知問卷
親愛的同學，你好：
        校園有許多不同的活動來推動菸害或檳榔危害防制，請你就問題的真實感受作答。對
於個人填答的資料絕對不公開，在此填的資料不會影響你的學業成績，請安心填寫。
謝謝！敬祝 健康快樂。
                                                                                                      基隆市菸檳害防治議題校群團隊
                                                                                                       (問卷設計：國立陽明交通大學)
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一、基本資料
單選
就讀 學校 *
班級 (範例：801  ) *
座號(兩位數，範例： 08 ) *
姓氏(姓名第 1 個字) *
性別 *
年級 *
出生年(民國) / 月 *
同住家人是否有抽菸習慣(包含所有菸品，例如紙菸、電子煙、加熱菸等) *
要好的朋友是否有抽菸習慣 *
身邊是否有人「反對」你抽菸(可複選) *
Required
8、菸品檳榔使用行為及戒菸檳課程
(1)  請問你是否曾經吸過紙菸？ *
(2)  請問你是否曾經吸過「加味菸」？紙菸加香味，比如：薄荷、水果或花香等，稱為「加味菸」。 *
(3)  請問你是否曾經嘗試使過加熱式菸草產品？ *
(4)  請問是否曾經吸過電子煙？ *
(5)  最近 30 天內，曾使用以下菸品？ *
Required
(6)  最近 30 天內，是否曾經嚼過檳榔？ *
(7)  你是否參加過戒菸課程或戒菸教育? *
(8)  你是否參加過戒檳榔課程或戒檳榔教育? *
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