元住吉こころみクリニック　【かかりつけ】電話再診受付フォーム
当院の内科に定期的に受診いただいている患者様の受付フォームとなります。

大変心苦しいのですが、医療費の自己負担分と別に1000円（税別）の保険外併用療養費をお願いしております。ご理解のほど、よろしくお願いします。
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保険証　番号等 *
保険証　保険者番号 *
保険証番号の変更 *
前回受診時から保険証番号の変更があった場合は「あり」を、変更がない場合は「なし」をチェックしてください。保険証番号の変更が「あり」の場合は、後日クリニックからメールをお送りしますので、そのメールに対する返信で保険証の写真をお送りください。
他にお持ちの医療証 *
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