Đăng ký tham dự buổi chia sẻ về "TỰ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ TẠI NHÀ"
Để chúng tôi hiểu rỏ hơn về vấn đề và nhu cầu của bạn, xin bạn vui lòng điền đủ các thông tin bên dưới.

Phòng khám sẻ dùng zalo số 0707959979 để link GOOGLE MEET qua số điện thoại bạn cung cấp, hoặc tới địa chỉ mail của bạn.

Chúc bạn học được nhiều kinh nghiệm và tự điều trị các vấn đề mất ngủ của mình và người thân tại nhà!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Buổi chia sẻ mà bạn muốn tham dự *
Họ và tên *
Tuổi của bạn *
Giới tính *
Nhóm nghề nghiệp của bạn *
Nơi sống *
Số điện thoại (Phòng sẽ dùng Zalo số 0707959979 để gửi đường link tham dự buổi chia sẻ) *
Email (nếu có, Phòng khám sẻ gửi link tham dự qua email bạn cung cấp)
Bạn đã mất ngủ bao lâu *
Bạn đã điều trị mất ngủ hoặc lo âu, trầm cảm... (chọn 1 hoặc nhiều ý) *
Required
Gia đình hay người xung quanh bạn có rối loạn giấc ngủ hoặc lo âu, trầm cảm không (chọn 1 hoặc nhiều ý) *
Required
Rối loạn giấc ngủ gây ảnh hưởng với bạn thế nào *
Bạn có ý định đi khám/điều trị tâm lý hay mất ngủ *
Bạn mong muốn điều gì từ buổi chia sẻ về điều trị mất ngủ (Câu hỏi không bắt buộc)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Can Tho University of Medicine and Pharmacy. Report Abuse
Google Forms