Inscriptions - Inschrijving - Registration
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom de l'entreprise - Naam of het bedrijf -  Name of the company
Nom de famille - Familienaam - Name *
Prénom - Voornaam - First name *
Langue - Taal - Language *
Required
Email *
Sex *
Required
Date de naissance - Geboortedatum - Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationalité - Nationaliteit - Nationality *
Rue, n° - Straat, nr -  Street, nr *
Code postal - Postcode - Post code *
Ville - Stad - City *
Gsm - Mobile *
ex: +324000000
Formule *
Temps pour 20km - Tijd voor 20 km -  Time on 20km *
Je déclare être en bonne condition physique - Ik verklaar in goede lichamelijke conditie te zijn - I declare to be in good physical condition. *
Required
La Chaîne de l'Espoir Belgique décline toute responsabilité en cas d'accident lors des 20km - Keten van Hoop België wijst alle verantwoordelijkheid af in geval van een ongeval tijdens de 20 km - Chain of Hope Belgium accepts no responsibility for any damage that may occur to participants in 20km of Brussels *
Required
Je m'engage à collecter des dons pour soutenir les projets de l'association - Ik ga ermee akkoord om giften te verzamelen om de projecten van de vereniging te ondersteunen - I commit to collect donations for the benefit of the association *
Required
Taille Tshirt - Maat Tshirt - Size Tshirt *
Required
Thank you for your registration!  Dank U voor uw inschrijving!  Merci pour votre inscription!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Chaîne de l'Espoir Belgique. Report Abuse
Google Forms