インフルエンザワクチン予約申し込みフォーム 2024−2025／Influenza Vaccination Reservation Form 2024−2025
2024年10月21日(月)よりインフルエンザワクチン（INFLUVAC2024−2025；オランダ産 600,000VND）の接種を開始します。ご希望の方は以下のフォームよりお申し込みください。

From 2024/10/21 (Mon), influenza vaccination starts in Binh Duong Urban clinic. (Type: INFLUVAC2024-2025, Price: 600,000VND, Vaccine Origin: Netherlands).  If you wish to get a flu shot, please make reservation from the form below. We also accept reservations by phone . (TEL: 0274-222-2220). Thank you.

从2024年10月21日(周一)起，将开始接种流感疫苗（INFLUVAC 2024-2025；荷兰生产，600,000越南盾）。有意者请通过以下表格进行报名。
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接種希望日/  Preferred Date/ 接种希望日期 *
2024年10月21日(月)から希望日をお選びください。 ※水曜日、日曜日は休診日です。
ご希望日時が予約で埋まっている場合、クリニックよりご連絡させて頂きます。

Please choose your preferred date from Oct. 21th, Monday  (Wed. & Sun. are closed). 
If your desired date and time is fully booked, clinic will contact you by phone.  

请从2024年10月21日(星期一)起选择您希望的接种日期。　※星期三和星期日为休诊日。
如果您选择的日期已满，我们将由诊所联系您。
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DD
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YYYY
接種希望時間/ Preferred Time/ 接种希望时间
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Required
氏名/ Name/ *
メールアドレス/ E-mail address *
電話番号/ Phone Number

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ご連絡可能なベトナムの電話番号をお書きください。

Please write down a reachable local phone number.

请提供可以联系的越南电话号码。  
ご希望のご連絡方法をお選びください

Please choose your preferred contact method.  

请选择您希望的联系方式。
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Required
性別/ Sex *
国籍/  Nationality *
Required
年齢/Age
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会社名/ Company name/  公司名称
今後のワクチン動向調査のため、勤務先のお名前をご記入頂ければ幸いです。
ご協力をどうぞよろしくお願い致します。

We would greatly appreciate if you could kindly provide the name of your workplace for the purpose of researching future vaccine trends. Thank you very much for your cooperation.

为了今后的疫苗趋势调查，敬请填写您的工作单位名称。感谢您的合作。
現在検討している、またはご要望のワクチンがありましたら、お選びください。

If there is a vaccine you are currently considering or would like, please choose it.  

如果您目前正在考虑或有需求的疫苗，请选择。
現在検討している、またはご要望の注射・点滴などありましたら、お選びください。

If there are any injections, IV drips, or similar treatments you are currently considering or would like, please choose them.  

如果您目前正在考虑或有需求的注射、点滴等，请选择。
ご不明点やご意見等ございましたら、お気軽にお書きください。

Please feel free to let us know if you have any questions or concerns.

如果您有任何疑问或意见，请随时填写。  
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