Family Needs Survey/Encuesta de Necesidades Familiares
This survey is OPTIONAL. Please fill this out if you would like our school social worker or family advocate to reach out to you with information regarding community resources that might be able to assist your family.

If you have any questions, please contact our school social worker: Maria Hudson, mariah@provo.edu. ***Holiday assistance closes November 28th!

Esta encuesta es OPCIONAL. Favor de llenarla si desean que nuestro trabajador social o enlace familiar se comunique con usted con información sobre los recursos comunitarios que podrían ayudar a su familia.

Si tiene preguntas, favor de comunicarse con nuestro trabajador social: Maria Hudson, mariah@provo.edu.

***La asistencia navideña cierra el 28 de noviembre.
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Parent/Guardian Name(s)/Nombre(s) de Padre/Tutor: *
Phone Number/Numero de Teléfono:: *
Student Name(s)/Nombre(s) de Estudiante: *
When is the best time for us to call and speak with you? (Check all that apply)
¿Qué tiempo es mejor para comunicarnos con usted? (Seleccionar todos los que aplican)
 *
必須
What is the best way to contact you?/¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto con usted?
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Please indicate which resources your family needs assistance with at this time:

Favor de indicar cuales recursos su familia necesita a este tiempo:
No
Yes/Sí
Clothing/Ropa
Housing/Vivienda
Utilities (Gas, electricity, heat, etc..)/Servicios públicos (Gas, electricidad, etc.)
Employment/Empleo
Food/Comida
School supplies/Materiales escolares
Free/Reduced lunch application/Aplicación para almuerzo gratis y reducido
Medical/Dental/Vision/Médico/Dental/Visión
Accessing mental health counseling/Acceso a consejería de salud mental
Internet/Wifi at home/Internet/Wifi en la casa
Access to a computer at home/Acceso a una computadora en casa
Thanksgiving meal assistance/Ayuda con la comida de Acción de Gracias
Christmas assistance/Asistencia Navideña
選択を解除
If you answered "yes" to any of the resources above, please tell us more about what your family needs:

Si respondió que sí necesita un recurso de arriba, favor de contarnos más de lo que necesita su familia:
Is there any other information you would like us to be aware of? ¿Hay otra información que quiere compartir con nosotros?
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