JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PENGAMBILAN FORMULIR PENDAFTARAN
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
DATA DIRI PESERTA DIDIK
Rencana jalur yang akan dipilih
*
Choose
Zonasi
Prestasi
Afirmasi
Pindahan
Nama lengkap peserta didik
*
Mohon tidak disingkat
Your answer
Nama panggilan
*
Your answer
Jenis kelamin
*
Choose
Laki-laki
Perempuan
Tempat dan tanggal lahir
*
Tempat tanggal lahir maksimal 15 tahun per juli 2022. Contoh : Bondowoso, 1 Juli 2002
Your answer
Agama
*
Choose
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Kewarganegaraan
*
Indonesia
Other:
Anak ke-
*
Choose
1
2
3
4
5
7
8
9
10
Jumlah saudara kandung
*
Choose
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah saudara tiri
*
Choose
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah saudara angkat
*
Choose
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Status
*
Choose
Anak Kandung
Anak Angkat
Anak Tiri
Bahasa sehari-hari
*
Indonesia
Other:
Required
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat
*
Your answer
Nomor telepon/hp
No telepon/hp anak jika ada (Opsional)
Your answer
Tinggal dengan
*
Orang tua
Saudara / Wali
Asrama / Pesantren
Kost
Other:
Required
Jarak tempat tinggal ke sekolah (km)
*
Tulis angka saja. Contoh: Jarak 500 m ditulis 0.5
Your answer
KETERANGAN KESEHATAN
Golongan darah
*
Choose
A
B
AB
O
Penyakit yang diderita
*
Tidak ada
Other:
Kelainan jasmani
Tidak ada
Other:
Clear selection
Tinggi badan (cm)
*
Tulis angka saja
Your answer
Berat badan (kg)
*
Tulis angka saja
Your answer
Lingkar kepala (cm)
*
Tulis angka saja
Your answer
KETERANGAN PENDIDIKAN
Sekolah asal
*
Contoh : SDN Sukamaju 1 Bondowoso
Your answer
KETERANGAN AYAH KANDUNG
Nama ayah
*
Your answer
Tempat dan tanggal lahir ayah
*
Contoh : Bondowoso, 1 Januari 1980
Your answer
Agama ayah
*
Choose
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Kewarganegaraan ayah
*
Indonesia
Other:
Pendidikan terakhir ayah
*
Choose
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Pekerjaan ayah
*
Choose
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Guru/Pegawai Honorer
Lain-lain
Pendapatan perbulan ayah
*
Choose
0 - 0.5 Juta
0.6 - 1 Juta
1.1 - 2 Juta
2.1 - 5 Juta
5.1 - 20 Juta
>20 Juta
Alamat rumah ayah
*
Your answer
Nomor telepon/hp ayah
Nomor yang terhubung ke aplikasi Whatsapp. Penulisan nomor hp tanpa spasi atau karakter apapun. Contoh: 0851234567
Your answer
Status ayah
*
Choose
Masih hidup
Telah meninggal
KETERANGAN IBU KANDUNG
Nama ibu
*
Your answer
Tempat dan tanggal lahir ibu
*
Contoh : Bondowoso, 1 Januari 1980
Your answer
Agama ibu
*
Choose
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Kewarganegaraan ibu
*
Indonesia
Other:
Pendidikan terakhir ibu
*
Choose
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Pekerjaan ibu
*
Choose
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Guru/Pegawai Honorer
Lai-lain
Pendapatan perbulan ibu
*
Choose
0 - 0.5 Juta
0.6 - 1 Juta
1.1 - 2 Juta
2.1 - 5 Juta
5.1 - 20 Juta
>20 Juta
Alamat rumah ibu
*
Your answer
Nomor telpon/hp ibu
Nomor yang terhubung ke aplikasi Whatsapp. Penulisan nomor hp tanpa spasi atau karakter apapun. Contoh: 0851234567
Your answer
Status ibu
*
Choose
Masih hidup
Telah meninggal
KETERANGAN WALI
Nama wali
Your answer
Tempat dan tanggal lahir wali
Contoh : Bondowoso, 1 Januari 1980
Your answer
Agama wali
Choose
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Kewarganegaraan wali
Indonesia
Other:
Clear selection
Pendidikan wali
Choose
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Pekerjaan wali
Choose
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Guru/Pegawai Honorer
Lai-lain
Pendapatan perbulan wali
Choose
0 - 0.5 Juta
0.6 - 1 Juta
1.1 - 2 Juta
2.1 - 5 Juta
5.1 - 20 Juta
>20 Juta
Alamat rumah wali
Your answer
Nomor telepon/hp wali
Nomor yang terhubung ke aplikasi Whatsapp. Penulisan nomor hp tanpa spasi atau karakter apapun. Contoh: 0851234567
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SMP NEGERI 1 BONDOWOSO.
Report Abuse
Forms
