Aanmeldingsformulier

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Eerstelijnspsycholoog Séverine Claeys

Email *

E-mailadres

Jongere

Ouder(s)

Clear selection

Eventueel extra e-mailadres (+ specifieer van wie)

Naam + voornaam van het kind/jongere *

Geboortedatum van het kind/jongere

YYYY

Rijksregisternummer *

Adres

Telefoonnummer

Dit telefoonnummer is van:

Jongere

Ouder(s)

Eventueel extra telefoonnummer (+ specifieer van wie)

Spreektaal (tolk voorzien: ja/nee)
Indien ja, welke taal?

Korte omschrijving van de hulpvraag? Reden voor aanmelding?

Opmerkingen (bv in geval van aanmelding via verwijzer: telefoonnnummer en/of e-mailadres + wanneer bereikbaar noteren)

Bij -12-jarigen: beide ouder(s)/zorgdrager(s) zijn op de hoogte van en geven hun uitdrukkelijk akkoord voor deze aanmelding (gelieve aan te kruisen)

Voor akkoord.

Akkoordverklaring algemene voorwaarden (GDPR) (gelieve aan te kruisen) *

Ik verklaar mij akkoord om afspraken minimum 48u op voorhand via mail te annuleren (behalve bij overmacht zoals ziekte of een ongeval die te wettigen zijn via een attest). Bij niet-respecteren van gemaakte afspraken ga ik akkoord met het betalen van een administratieve kost van 30€/sessie.

Ik aanvaard de privacy policy GDPR (zie website)

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms