JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ik heb oppas nodig!
We willen je vragen om hieronder een aantal vragen te beantwoorden en dan nemen we zo snel mogelijk contact met je op!
We gaan ons uiterste best voor je doen om een match te maken!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Voor- en achternaam
*
Your answer
E-mailadres
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Postcode (met letters)
*
Your answer
Straat en huisnummer
*
Your answer
Woonplaats
*
Your answer
Om hoeveel kinderen gaat het?
*
Your answer
Hoe oud zijn de kinderen?
*
Your answer
Op welke dagen heb je oppas nodig? (maandag t/m zondag, ochtend, middag, avond, nacht)
Ochtend
Middag
Avond
Nacht (tot de volgende ochtend)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Ochtend
Middag
Avond
Nacht (tot de volgende ochtend)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Hebben jullie huisdieren?
*
Nee
Other:
Heb je er bezwaar tegen als de vrijwilliger rookt?
*
Ja
Nee
Zijn er verder nog zaken die wij moeten weten? Of heb je verder nog vragen of opmerkingen?
Your answer
Checklist
*
Hierbij bevestig ik dat ik werkzaam ben voor de Noordwest Ziekenhuisgroep
Hierbij bevestig ik dat mijn kinderen en ik de afgelopen 3 weken niet in een risicogebied zijn geweest, dat wij geen klachten hebben die gerelateerd zijn aan Corona (bijv. neusverkoudheid of grieperig) en dat ik heb gehandeld volgens de richtlijnen van het RIVM
Hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van mijn gegevens ten behoeve van Helpjijonzezorg.nl Alkmaar conform de privacyverklaring
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Social Care Network.
Report Abuse
Forms
