Półkolonia rolkowa z Akademią Rolkarza
Półkolonia rolkowa 2022

Termin:
1. 22.08-26.08.2022 - LISTA REZERWOWA

Godziny opieki: 07:30 - 17:00
Miejsce: Młodzieżowy Dom Kultury "Dom Harcerza"

Cena: 800 złotych

Instruktorzy i opiekunowie:
1. Paulina Czapla-Muszyńska
2. Ewelina Czapla
3. Justyna Czapla
4. Maja Wiktor


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko uczestnika: *
Termin półkolonii *
Required
Data urodzenia uczestnika: *
MM
/
DD
/
YYYY
Pesel dziecka: *
Adres zamieszkania uczestnika: *
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego: *
Adres e-mail do rodzica/opiekuna prawnego: *
Telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna prawnego: *
Adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego: *
Ile dziecko jeździ na rolkach? *
Grupa rolkowa: *
Proszę podać informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. Jeśli uczestnikowi nic nie dolega, wpisz - brak. *
Proszę podać informacje o stanie zdrowia uczestnika, rozwoju psychofizycznym (np. na co jest uczulony/alergia, czy nosi okulary, aparat ortodontyczny). Jeśli uczestnik jest zdrowy, nic mu nie dolega, wpisz - brak. *
Proszę podać informacje żywieniowe uczestnika. Jeśli wymaga specjalnej diety, wpisz jaką dokładnie, jeśli nie wymaga, wpisz - brak. *
1. Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy w okresie ostatnich 14 dni, poprzedzających złożenie oświadczenia:  1) nie jestem zakażony/a wirusem SARS-COV-2; 2) nie przebywam na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym;  2. W przypadku, gdy w ciągu 14 dni od dnia mojego udziału w wydarzeniu organizowanym przez Stowarzyszenie Akademia Rolkarza wystąpią u mnie objawy zakażenia COVID-19, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie właściwe miejscowo służby sanitarne i epidemiologiczne, a także Akademie Rolkarza na adres mailowy: kontakt@akademiarolkarza.pl oraz podjąć niezbędne kroki wg wskazań GIS   https://www.gov.pl/web/koronawirus. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms