Latarnicy w akcji: Małopolska i Pomorze - Deklaracja przystąpienia

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

W związku z realizacją projektu "Latarnicy w akcji: Małopolska i Pomorze" deklaruję chęć udziału w w/w projekcie i zobowiązuję się do aktywnego i systematycznego uczestnictwa w szkoleniu. Oświadczam, że spełniam wszystkie kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie.

Email *

Imię: *

Nazwisko: *

PESEL: *

Płeć: *

kobieta

mężczyzna

Other:

Data złożenia deklaracji: *

YYYY

Wykształcenie: *

Wiek w chwili przystąpienia do projektu: *

Województwo: *

Powiat: *

Gmina: *

Miejscowość (zamieszkania): *

Kod pocztowy: *

Ulica:

Nr budynku: *

Nr lokalu:

Kraj zamieszkania *

Telefon kontaktowy:

Osoba z niepełnosprawnościami: *

Posiadam stosowne orzeczenie w tym względzie.

TAK

NIE

Osoba z niepełnosprawnościami ze specjalnymi potrzebami szkoleniowymi: *

TAK

NIE

Zapoznałem/zaznałam się z warunkami dotyczącymi wykorzystania mojego wizerunku i w pełni je akceptuję

Pełna treść zgody: bit.ly/MiP_wizerunek_zgoda

TAK

Clear selection

Zapoznałem/zapoznałam się z obowiązkiem informacyjnym odbiorcy ostatecznego i w pełni go akceptuję. *

Pełna treść oświadczenia: bit.ly/MiP_dane_osobowe_zgoda

TAK

Świadomy/świadoma odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, iż dane podane w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym do projektu „Latarnicy w akcji: Małopolska i Pomorze"” są zgodne z prawdą *

TAK

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms