del Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires Distrito XIV


Señor/a
Presidente del Colegio de Psicólogos Distrito XIV
S____________/_____________D

De mi consideración:
Quien suscribe, solicita habilitación de consultorio donde ejercerá la práctica profesional privada, según los datos que se consignan como declaración jurada en el formulario que se completa a continuación.
Asimismo, declara bajo juramento que el consultorio motivo de la presente habilitación, cumple en un todo con lo dispuesto por el Reglamento de Habilitación de Consultorio del Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires (Resolución Consejo Superior Nº 1683/20).
Atentamente.

En el caso de que el solicitante declare un domicilio aún no habilitado, se lo considerará titular de la habilitación y se le entregará Certificado de Habilitación. En el caso en que el domicilio declarado ya tenga número de habilitación se le entregará Constancia de Habilitación.