罕見家園心理輔導申請表

★★★財團法人罕見疾病基金會附設罕見家園★★★

◇服務對象:桃竹苗地區罕見疾病病友及家屬
◇會談時間:個人會談每次60分鐘,團體會談每次90分鐘,於週一至週六白天時段進行為主,將協助與心輔師約定時間進行.
◇心輔師:將由罕見家園簽約之杜華心苑心理諮商所心理師與外聘心輔師提供專業會談服務
申請方式:
(1)請先填寫本申請表,後續將由專員與您聯繫,並進行初次會談以了解您的需求。
(2)評估通過後,心輔師將依據申請者的情況提供一年內1至8次晤談,會談費用由本會全額補助。

諮詢專線:(03)547-5528分機1010 家園服務組 周碧芳 社工

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本會服務之病友姓名 *
疾病名稱 *
會談者姓名 *
與病友關係 *
出生日期
MM
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DD
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YYYY
聯絡電話 *
居住地址 *
是否使用輔具(回答"是或否",若"是"請說明使用何種輔具?) *
可安排諮商的時段(請盡量複選,以利安排) *
Required
諮商者目前問題與希望晤談的內容
*
Required
承上題 ,問題簡述(目前遇到的困難是?) *
承上題 ,期待透過諮商能協助解決的部分是? *
想要特別補充的話
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