PBD WAIVER
All Parents of the Applicants Must sign a THIS waiver form (If over 18, Applicant Must sign This Waiver) I understand that my consent to these provisions is given in consideration of the acceptance of this application and for being permitted to participate on this team. I recognize and assume the risks of illness and injury inherent in any exercise program and I am participating in the Powered By Dance Team upon the express agreement that I am hereby waiving and releasing any rights and claims for any damages which I may have against the Lennox District, Grace Hopper STEM Academy and Powered BY Dance Team, as well as any person or persons connected with this event, their heirs, executors, successors, assigns, administrators, for any and all injuries I may suffer for participating in any part of the events as a result thereof. I give my full permission to Powered By Dance and its local affiliates to use any photographs, videotapes, or other recording of me that are made during any parts of the vents.

Todos los padres de los estudiantes deben firmar ESTE formulario de exención (si es mayor de 18 años, el estudiante debe firmar esta exención) Entiendo que mi consentimiento a estas disposiciones se da en consideración de la aceptación de esta solicitud y por poder participar en este equipo. Reconozco y asumo los riesgos de enfermedad y lesión inherentes a cualquier programa de ejercicio y estoy participando en el equipo de Powered By Dance con el acuerdo expreso de que por la presente renuncio a cualquier derecho y reclamo por cualquier daño que pueda tener contra el Distrito de Lennox, Grace Hopper STEM Academy y Powered By Dance Team, así como cualquier persona o personas relacionadas con este evento, sus herederos, albaceas, sucesores, cesionarios, administradores, por todas y cada una de las lesiones que pueda sufrir por participar en cualquier parte de los eventos, como resultado de ello. Doy mi total permiso a Powered By Dance y sus afiliados locales para usar fotografías, cintas de video u otras grabaciones mías que se hagan durante cualquier parte de las ventilaciones.

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Name of dancer / Nombre del estudiante *
Team Dancer is on: *
Date of Birth / fecha de nacimiento *
MM
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DD
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Grade / Grado *
Insurance company / Aseguranza médica
Insurance Policy / Número de poliza
Doctor's Name / Nombre del doctor
Doctor's Telephone Number / Número de teléfono del doctor
Do we, PBD have your permission to call another DOCTOR IF YOURS IS NOT AVAILABLE?       *
I give my full permission to Powered By Dance and its local affiliates to use any photographs, videotapes, or other recording of my child that are made during any parts of the events. / Doy mi total permiso a Powered By Dance y sus afiliados locales para usar fotografías, cintas de video u otras grabaciones de mi niño/a que se hagan durante cualquier parte de las ventilaciones. *
Parent's Electronic Signature / Firma eléctronica de un padre     I acknowledge and agree that this document may be executed by electronic signature, which shall be considered as an original signature for all purposes and shall have the same force and effect as an original signature. /Reconozco y acepto que este documento puede ser ejecutado mediante firma electrónica, la cual será considerada como una firma original a todos los efectos y tendrá la misma fuerza y ​​efecto que una firma original. *
Date / Fecha *
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