Inschrijfformulier 'Duurzame Chirurgie'

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Wat leuk dat je naar de lezing 'Duurzame Chirurgie' komt op 12 januari van 19:00 tot 21:00 uur. Deze lezing wordt mogelijk gemaakt door 'de Groene Co-Raad', een samenwerking tussen de Co-Raden in heel Nederland en is dit keer georganiseerd door Co-Raad Groningen. Iedereen is welkom om aan te sluiten bij de lezing! Voor de mensen die in de buurt van Groningen wonen is het mogelijk om fysiek aan te sluiten in een collegezaal in de medische faculteit (max. 75 deelnemers). De andere deelnemers zullen de lezing online bijwonen.

Email *

In welke stad studeer je? *

Groningen

Amsterdam (VU)

Amsterdam (UVA)

Nijmegen

Leiden

Maastricht

Utrecht

Rotterdam

Other:

Als je uit Groningen komt is er een mogelijkheid om fysiek aanwezig te zijn (max. 75 deelnemers), Zou je fysiek aanwezig willen zijn?

Nee

Clear selection

Wat is jouw functie? *

Bachelorstudent geneeskunde

Masterstudent geneeskunde

ANIOS

AIOS

Specialist

Other:

Wat zijn je verwachtingen/vragen vooraf voor de lezing? Deze verwachtingen/vragen kunnen we alvast naar de sprekers opsturen zodat deze verwerkt worden in het evenement.

Zou je bereid zijn om wat bij te dragen aan het evenement, en zo ja hoeveel? *

Ja, 1 euro

Ja, 2 euro

Ja, 3 euro

Ja, 4 euro

Ja, 5 euro

Nee

Other:

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Co-Raad VU. Report Abuse

Forms