Расширенная анкета нутрициолога для платного сопровождения клиента
Sign in to Google to save your progress. Learn more
 ФИО *
Возраст *
Контактные данные для связи (WhatsApp, Telegram, E-mail)
 *
Выберете филиал «КРАСОТА ТЕЛА», который вы посещаете 
 *
Вес, рост. Если имеете, на ваш взгляд, лишний вес или недостаток, то  опишите его изменения в течение жизни.
 *
Основной запрос на консультации. Что Вы хотели бы изменить или улучшить в себе / ежедневном самочувствии?
 *
Какие процедуры делаете для достижения желаемого результата
 *
Имеете ли вы хронические заболевания, а также какие заболевания у Вас частые и повторяющиеся?
 *
Опишите Вашу физическую активность 
Какие лекарства или БАДы (витамины) вы принимаете в настоящее время или принимали в последние 3 месяца? Домашние или привычные средства, которые вы употребляете при легких расстройствах или болях?
 *
Имеете ли Вы вредные привычки?
 *
Опишите ваши ежедневные занятия, образ жизни: количество движения, отдых, бодрствование, время и количество приёмов пищи в день, включая все перекусы.
 *
Опишите ваш сон. Во сколько ложитесь спать, средняя продолжительность. Просыпаетесь ли вы среди ночи? Легко ли засыпаете, или есть элементы бессонницы? Просыпаетесь с утра уставшей при полноценном 8 часовом сне? Что вы едите или пьете перед сном, за какое время до сна?
 *
Как давно сдавали анализы крови / мочи / кала? Последняя диспансеризация (чек-ап)?
 *
Имеете ли Вы заболевания и/или дефицитные состояния (например, железодефицит), гормональные нарушения?
 *
Беспокоит ли Вас дефицит энергии, усталость, слабость, отсутствие сил?
 *
Опишите состояние кожи. Имеете ли Вы такие проблемы как: шелушение, сухость кожи, угри, прыщи, папилломы, покраснения, зуд, сильная жирность кожи, целлюлит?
 *
Имеете ли Вы тягу к определенным продуктам, например к сладкому, мучному, соленому?
 *
Имеете ли вы проблемы с пищеварением? *
Беспокоит ли вас: *
Переносили и лечились ли от следующих инфекций:
 *
ВОПРОС ДЛЯ ЖЕНЩИН: Менструальный цикл. Опишите более подробно: Продолжительность, регулярность, обильные или скудные? Какие ощущения или боли им предшествуют, сопутствуют, последуют?
ВОПРОС ДЛЯ ЖЕНЩИН: При наличии менопаузы: Опишите симптомы, начало. Менопауза сопровождается приливами, подъемами давления, головными болями, плаксивостью, раздражительностью, набором веса, болями в позвоночнике и суставах.
ВОПРОС ДЛЯ МУЖЧИН: Имеете ли вы нарушения работы предстательной железы?
Насколько правильно и сбалансировано, с вашей точки зрения, ваше питание? Распишите свой примерный рацион на день.
 *
Какие диеты на протяжении своей жизни вы использовали для снижения / набора веса?
 *
Можно ли сказать, что пища доминирует в вашей жизни?
 *
Едите ли вы, если голодны, и способны ли останавливаться, когда сыты?
 *
Вы прекращаете есть, потому что решаете, что «хватит» и «пора остановиться» (а не потому, что просто наелись)?
 *
Вы выбираете пищу на основании того, что вкусно лично Вам?
 *
Вы чувствуете себя плохо физически (тошнота, головокружение, слабость), если вы на диете или недостаточно поели?
 *
Ощущаете ли вы, что ваше питание представляет собой комбинацию «здоровой» и «вкусной» пищи?
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms