I am requesting assistance / Solicito ayuda
We will match you with someone as close as possible to your zip code as soon as a volunteer becomes available. We will do our best to meet all requests but cannot guarantee a match and/or financial assistance. We are handling the most urgent requests first. For more information go to www.berkeleymutualaid.org.

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Español:

Encontraremos un compañero COVID-19 para usted en su mismo código postal tan pronto como haya un voluntario disponible. Haremos todo lo posible para atender todas las solicitudes; sin embargo, no podemos garantizar que se encontrará un compañero o asistencia financiera. Primero procesaremos las solicitudes más urgentes. Para más información ir a www.berkeleymutualaid.org.
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RName / Nombre: *
What are your pronouns?
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Email Address / Dirección de correo electrónico: *
Enter N/A if you do not have one. Escriba N/A si no cuenta con uno.
Phone Number / Número de teléfono: *
Can you receive text messages at the above phone number? / ¿Puede recibir mensajes de texto en ese teléfono? *
Phone number for an emergency contact / Número de teléfono de un contacto de emergencia
Zip Code / Código postal: *
Neighborhood / Vecindario:   *
For matching purposes, please identify your neighborhood or the one closest to you. / Con el fin de buscar un compañero, indique cuál es su vecindario o el vecindario más cercano a usted.
What do you need assistance with? / ¿Con qué necesita ayuda? *
Select as many as apply. / Seleccione todas las opciones que correspondan.
Required
Please feel free to provide more information on what you need assistance with. / No dude en proporcionar más información sobre qué tipo de ayuda necesita.
SBMAP MEMBERS: PLEASE LIST YOUR CURRENT BUDDY MATCH HERE IF YOU HAVE ONE. If you are completing this form for someone else, please note that here, as well as their contact information. / Si está llenando este formulario para otra persona, anótelo en este espacio e incluya su información de contacto.
Do you require financial assistance? / ¿Requiere asistencia financiera? *
Note: Berkeley Mutual Aid is a small community response matching neighbors to neighbors. There are a limited number of neighbors who can help with financial needs. We do NOT provide direct aid and cannot guarantee your need will be met. / Nota: Berkeley Mutual Aid es una respuesta comunitaria a baja escala que empareja a los vecinos con otros vecinos. Hay un número limitado de vecinos que pueden ayudar con las necesidades financieras. Nosotros NO brindamos ayuda directa y no podemos garantizar que su necesidad sea atendida.
Do you want to be paired with someone who speaks a language other than English? If so, please specify the language below. / ¿Desea que busquemos un compañero para usted que hable un idioma que no sea inglés? De ser así, especifique el idioma a continuación.
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Do you agree to have your contact information (phone or email only, your address will not be given out) shared with one individual who is will serve as your buddy? / ¿Acepta compartir su información de contacto (solo teléfono o correo electrónico, no se proporcionará su dirección) con una persona que será su compañero? *
Waiver: By selecting "I agree" below, I agree that I would like to be contacted by Berkeley Mutual Aid to receive a match and/or be contacted by my match directly. I accept all risk and responsibility including any injury or harms that may result from providing or receiving services, and further hold any facilitator associated with Berkeley Mutual Aid harmless. I agree to follow Berkeley Mutual Aid's Safety Protocols and all rules and orders of government health authorities. I understand that Berkeley Mutual Aid volunteers are not healthcare professionals. If I need medical advice, I will call my physician or 911. / Exención: Al seleccionar "Acepto" a continuación, yo acepto que deseo que Berkeley Mutual Aid me contacte para tener un compañero o que mi compañero me contacte directamente. Acepto todos los riesgos y responsabilidades, incluida cualquier lesión o daño que puedan resultar al proporcionar o recibir servicios ; igualmente, libero de toda responsabilidad a cualquier facilitador asociado con Berkeley Mutual Aid. Estoy de acuerdo en seguir los protocolos de seguridad de Berkeley Mutual Aid, así como todas las reglas y órdenes de las autoridades sanitarias del gobierno. Entiendo que los voluntarios de Berkeley Mutual Aid no son profesionales del cuidado de la salud. Si llego a necesitar asesoramiento médico, llamaré a mi médico o al 911. *
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