EVİNİZE SAĞLIK BİLGİ FORMU

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

BAKIM VERECEK KİŞİ BİLGİLERİ

İsim/Soy İsim *

TC Kimlik Numaranız *

Telefon Numaranız *

Acil Durumlarda İrtibata Geçilecek Kişinin Telefon Numarası *

Cinsiyet *

Kadın

Erkek

Required

Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) *

Adres Bilgileri

Eğitim Durumunuz *

Okur Yazar

Okur Yazar Değil

İlkokul Mezunu

Ortaokul Mezunu

Lise Mezunu

Üniversite ve üzeri

Eğitimi Alma Sebebiniz *

Bakmakta Olduğum Kişinin Özbakımına Destek Olmak

Bu Alanda Çalışmak

Kişisel Gelişim / Diğer

Çalışma Durumunuz *

Çalışmıyor

Çalışıyor

İş Arıyor

İlgilenmiyor

Other:

Gelir Durumu *

2022 Maaşı

Evde Bakım Maaşı

Emekli

Memur

Çalışan

Gazi

65+ Üstü Maaşı

Other:

Aylık Geliriniz *

Ortalama aylık gelirinizi 'Diğer' seçeneğine yazınız.

Other:

Sosyal Güvenceniz *

Yeşilkart

Emekli Sandığı

SSK

Bağkur

Özel Sigorta

Yok

Medeni Durumunuz *

Bekar

Evli

Sigara Kullanımı *

HAYIR

EVET (ise ne sıklıkla kullandığınızı "Diğer " seçeneğine yazınız)

Other:

Alkol Kullanımı *

HAYIR

EVET (ise ne sıklıkla kullandığınızı "Diğer " seçeneğine yazınız)

Other:

Kan Grubunuz *

A+

B+

AB+

A-

B-

AB-

Sağlık Durumu/Kronik Rahatsızlık *

Yok

Tansiyon

Diyabet

Kalp Rahatsızlıkları

Kanser

Demans

Alzheimer

Osteoartrit(Kas-İskelet Sistemi Rahatsızlığı)

Hiperlipidemi(Kolesterol)

Epilepsi

Other:

Geçirdiğiniz Ameliyatlar

Kullandığınız düzenli bir ilaç var mı ? *

EVET

HAYIR

Düzenli kullanılan ilaçların isimleri?

Hanedeki Kişi Sayısı *

5+ ve üzeri

Evde Yaşayan Bakım İhtiyacı Olan (18 yaş altı) Çocuk Sayısı *

YOK

5 + ve üzeri

Evde Yaşayan Bakım İhtiyacı Olan Yaşlı Sayısı *

YOK

5 + ve üzeri

Evde Yaşayan Bakım İhtiyacı Olan Engelli Sayısı *

YOK

5 + ve üzeri

Engel Durumunuz *

YOK

Zihinsel

İşitme

Görme

Dil Ve Konuşma

Ruhsal Ve Duygusal

Süreğen (Kronik)

Ortopedik(Bedensel)

Birden Fazla İse "Diğer" seçeneğine yazınız.

Other:

Engel Oranı *

YOK

Var (ise "Diğer " seçeneğine engellilik raporunun yüzdelik oranını yazınız.)

Other:

Kullandığınız Cihaz *

YOK

Tekerli Sandalye

Yürüteç

Ortez-Protez

Baston

Hasta Yatağı

İşitme Cihazı

Sonda

Solunum Cihazı

Cihaz Sayısı Birden Fazla İse Diğer Seçeneğine Yazınız.

Other:

Daha Önce Hasta/Yaşlı/Engelli bakımına destek sağladınız mı? *

EVET

HAYIR

Şu an Bakmakta Olduğunuz Hasta/Yaşlı/Engelli kişi var mı? *

YOK

VAR

Şu an Bakmakta Olduğunuz Hasta/Yaşlı/Engelli Sayısı? *

YOK

Hastaya Yakınlık Dereceniz Nedir?

Sağlık Durumu Raporu

EVET

HAYIR

Clear selection

Bulaşıcı Hastalık Durumu ( Varsa raporu)

EVET

HAYIR

Clear selection

Alerjik Durumu

Besin Alerjisi (var ise içeriği )

İlaç Alerjisi (var ise içeriği )

YOK

Other:

Clear selection

Psikiyatri Geçmişi

Adli Sicil Kaydı

VAR

YOK

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms