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ヴィアスタ申し込みフォーム
2024年度 リガーレヴィア葛飾ファンクラブ【ヴィアスタ】への申し込みを希望される方へのフォームです。
※ジュニア会員申込は、保護者様がご入力いただけますようお願いいたします。
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申込プラン
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プランの詳細はホームページのヴィアスタページをご参照ください。
https://ligare-futsal.com/funclub
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ビギナー会員（年会費￥2,500）
レギュラー会員（年会費￥5,000）
ゴールド会員（年会費￥10,000）
プラチナ会員（年会費￥30,000）
ブラック会員（年会費￥50,000）
ジュニア会員（年会費￥2,000）
申込種別
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新規（初）申込
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お名前
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フリガナ
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【ジュニア会員】
保護者お名前
ジュニア会員申込の方は保護者様のお名前もお願いします。
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生年月日
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メールアドレス
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@ligare-futsal.comからのメールが受信できるよう設定ください
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電話番号
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※ジュニア会員申込の場合は保護者様のお電話番号
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郵便番号
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特典の受け取りができるご住所をお願いします。
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住所
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特典の受け取りができるご住所をお願いします。
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推し選手、スタッフ
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推しの選手、スタッフを1名選んでください。
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トップチーム No.1 藤川 優佑
トップチーム No.2 椛島 出海
トップチームNo.3 佐々木 拓海
トップチーム No.4 平井 雅大
トップチーム No.5 尻屋 貴紀
トップチーム No.6 岡部 直樹
トップチーム No.7 加世田叶大
トップチーム No.8 菊地 耕平
トップチーム No.9 下田 康聖
トップチーム No.10 上地 基
トップチーム No.11 高垣 良海
トップチーム No.12 石崎 尚
トップチーム No.13 岡﨑 知樹
トップチーム No.14 江本 賢也
トップチーム No.15 二宮 秀文
トップチーム No.17 菊池 慧
トップチーム No.18 太田 圭
トップチーム No.21 堤 陽平
トップチーム No.22 天野佑哉
トップチーム No.23 八木流輝
トップチーム No.24 高木豪人
トップチーム No.28 花島佳佑
トップチーム No.33 鈴木柊
トップチーム No.66 中江蒼真
トップチーム No.70 森本真央
トップチーム No.74 待山聖那
トップチーム No.77 木村崚介
トップチーム No.92 小林晋明
トップチーム No.93 山口達暉
トップチーム コーチ 古屋 慧
トップチーム コーチ 権正 直樹
レディース No.3 齊藤 海優
レディース No.4 木村 瑠衣
レディース No.5 植村 愛海
レディース No.6 飯村 亜美
レディース No.7 小根山 瑞稀
レディース No.10 宮田 夏実
レディース No.9 三尾 ひかり
レディース No.11 浦井 翼
レディース No.14 杉本 萌果
レディース No.18 嶋田 萌
レディース No.20 伊藤 こはく
レディース No.23 畑山 未夢
レディース No.28 神永 真千子
レディース No.31 伊藤 友美
レディース 監督 細矢 弦
レディース マネージャー 宇田川 奈美
オーバー40 No.1 安田 紀一
オーバー40 No.3 梅澤 宗平
オーバー40 No.4 松尾 晋也
オーバー40 No.5 残間 友明
オーバー40 No.7 溝邊 崇
オーバー40 No.8 初野 翼
オーバー40 No.9 相良 一宏
オーバー40 No.11高木 良浩
オーバー40 No.16 藤崎 淳矢
オーバー40 No.19 安藤 直人
オーバー40 No.22 村田 淳
オーバー40 No.29 古川 雄司
オーバー40 No.33 堀 智明
オーバー40 No.70 小沼 誠
レジェンド No.00 ぽっぷんだ
レジェンド 代表 神山 歩樹
レジェンド GM 西野宏太郎
レジェンド バンディエラ 松浦 英
レジェンド TJ 武田 潤
レジェンド C 高橋 政之
レジェンド フィジコ 内部 亮
レジェンド トップ監督 米谷 悟
レジェンド サスーン 碓井 孝一郎
【プラチナ会員のみ】
ユニフォームカラー
特典ユニフォームのカラーをご選択ください。
Choose
レッド（FP HOME）
ホワイト（FP AWAY）
イエロー（GK HOME）
サックスブルー（GK AWAY）
【プラチナ／ブラック会員のみ】
ユニフォームサイズ
特典ユニフォームのサイズをご選択ください。
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130
140
150
160
XS
S
M
L
XL
2XL
【プラチナ／ブラック会員のみ】
ユニフォーム番号
好きな番号をご選択ください。（選手着用外の番号可 ※2桁まで）
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【プラチナ／ブラック会員のみ】
ユニフォームネーム
ユニフォームをネームに入れる場合 ※選手着用モデルはネームなし（英大文字のみ可 ※背番号下）
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