Реєстраційна форма слухача
Реєстраційна форма слухача тренінгу з оволодіння практичними навичками "Ведення амбулаторних хворих на інсулінотерапії, алгоритми призначення та корекції дози"
* Indicates required question
Email *
Прізвище, ім'я, по-батькові (повністю)
 *
Your answer
Дата народження:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону (перевірте додатково правильність наданої інформації!):
 *
Your answer
Електронна пошта (перевірте додатково правильність наданої інформації!):
 *
Your answer
Заклад вищої освіти, в якому отримано диплом про вищу освіту, та рік закінчення
Your answer
Спеціальність за дипломом (повністю навести назву спеціальності з диплому):
 *
Your answer
Лікарська спеціалізація за сертифікатом (сертифікатами) лікаря-спеціаліста (вказати повністю назву спеціальності з сертифікату / сертифікатів лікаря-спеціаліста):
 *
Your answer
Стаж роботи за спеціальністю (повних років, у разі наявності):
 *
Your answer
Поточне місце / місця роботи (вкажіть повну правильну назву організації):
Your answer
Поточна займана посада (-ди) (вкажіть повну правильну назву посади):
 *
Your answer
Цим підтверджую намір взяти участь у вказаному освітньому заході:
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Каразінський університет.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms
 
 
Sign in to continue
Cancel
sign in
To fill out this form, you must be signed in.
Report Abuse
Cancel
sign in