MODULO SEGNALAZIONE INQUINAMENTO
segnalazioni a S.Albino, San Damiano, Monza, Brugherio, Concorezzo, Agrate ecc. (gruppo WAPP "Allerta2 ambiente SASD e dintorni")


COMPILARE TUTTO IN LETTERE MAIUSCOLE! GRAZIE

PER LE SEGNALAZIONI A CAVALLO DELLA NOTTE IMPUTARE CORRETTAMENTE!

Conferma potrebbe essere richiesta ai segnalanti da parte degli organi istituzionali per la tutela della salute


Sign in to Google to save your progress. Learn more
E-MAIL
Clear selection
DATA EVENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
ORA INIZIO EVENTO
Time
:
ORARIO FINE EVENTO
Time
:
CITTA' *
ZONA
INDIRIZZO
COGNOME E NOME
TELEFONO (solo x autorita' . per il resto sarà riservato)
COSA SI SEGNALA *
TIPO DI ODORE, FASTIDIO, DANNO AMBIENTALE *
LIVELLO MALESSERE
LIEVE
FORTE
INSOPPORTABILE
DISTURBI (BRUCIORI OCCHI, GOLA, NASO, ASMA, NAUSEA, MAL DI TESTA ECC.)
Clear selection
BREVE DESCRIZIONE SINTOMO
PROVENIENZA IPOTIZZATA
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy