Запись к психологу - Елене Быдановой
На терапию приглашаются взрослые и подростки от 14 лет!
Анкета заполняется только лично пациентом или родителем подростка!

Некорректно заполненные анкеты не рассматриваются.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Давайте познакомимся:
Ознакомиться с Прайсом:

Стоимость 1 сеанса психологической терапии:
5.000 руб/ ак. час

 В работу принимаются пациенты с заполненной НИЖЕ анкетой.

Вы ознакомились с прайсом на услуги?
*
Имя пациента
 *
Возраст пациента
 *
Кем Вы являетесь для пациента?
 *
Ваш номер телефона или телефон родителя подростка /для связи по Вотсапп
Указывайте КОД СТРАНЫ
 *
Я могу помочь ТОЛЬКО в том, что указано в списке ниже

Выберите проблему из этого списка:
 *
Captionless Image
Опишите более конкретно проблему и ваше психологическое состояние:
 *
Какая степень значимости проблемы от 1 до 10 баллов?
Укажите балл.
 *
При каких условиях на ваш взгляд проблемы/симптомы/реакции усиливаются? *
Укажите, какое у вас (или у подростка) преимущественно настроение за прошедшие три месяца. Часто ли бывает апатия, тоска, тревога, подавленность, раздражение, как долго длятся эти состояния?
Страдали ли Вы или Ваши родственники какими-либо психическими заболеваниями? *
Был ли ранний опыт работы с психологом?
Что ожидаете от терапии?
 *
Укажите желательную дату для первичной диагностики по Скайпу?
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms