Beyond Camp Student Registration Form/ Formato de Registro para Estudiantes

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Please complete (1) form per child. /Por favor complete (1) formato por cada estudiante.

Option 1

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Welcome to Beyond Summer Camp Registration 2022!

COMPLETED BY STAFF ONLY /SOLO STAFF

Title 1

Title 1 Sibling (not enrolled in a Title I school)

Round-Up (student's entering PreK or K for 22-23 school year)

MV Sibling (not enrolled in the program)

Foster Care

Participant's Name / Nombre del participante *

Address (including city, state, and zip code)/ Domicilio del participante (incluya ciudad, estado y código postal) *

Home Telephone/ Teléfono de casa *

Race/Raza *

White

Black

Hispanic

Other

Date of birth/ Fecha de nacimiento *

YYYY

Age / Edad *

Gender/ Género *

Male

Female

School Attended in 2021-2022/ Escuela a la que asistió en 2021-2022 *

Grade (2022-2023 school year)/ Grado (al que asistirá en 2022-2023) *

Pre-K

Kindergarten

1st grade

2nd grade

3rd grade

4th grade

5th grade

6th grade

7th grade

8th grade

9th grade

10th grade

11th grade

12th grade

Special Education/ Educación Especial *

Yes

Free/Reduced Lunch/ Lunch gratis o reducido *

Yes

Student Primary Language/ Principal idioma del estudiante *

English

Other:

Parent/Guardian's Name/ Nombre del Padre/Guardián *

Parent/Guardian's Address/ Domicilio del Padre/Guardián *

Day Phone/ Teléfono de día *

Evening Phone/ Teléfono por la tarde

Cell Phone/ Teléfono móvil *

Emergency Contact Name/ Nombre de Contacto de Emergencia *

Emergency Contact Phone Number/ Número del Contacto de Emergencia *

Emergency contact relationship to participant/ Relación del contacto de emergencia con el estudiante *

Email Address / Correo electrónico

Physical limitations or special needs of participant?/ Limitaciones físicas o necesidades especiales del estudiante

Allergies or medical needs/ Alergias o medicamentos *

Yes

Option 3

List allergies or medical needs if any/ Enliste alergias o medicamentos en caso de ser necesarios

Names of siblings attending Summer Program/ Nombre de hermanos asistiendo al Programa de Verano *

Please check appropriate boxes/ Cheque las casillas apropiadas a su decisión *

Yes, my child has permission to participate in the Summer program activities

No, my child may not participate in the Summer Program activities

Yes, my child has permission to attend swimming classes

No, my child may not participate in swimming classes

Si, mi hijo/a tiene permiso de participar en las actividades del Programa de Verano

No, mi hijo/a no tiene permiso a participar en las actividades del programa de Verano

Si, mi hijo/a tiene permiso de participar en clases de natación

No, mi hijo/a no tiene permiso de participar en clases de natación

Other:

Required

Participant T-Shirt Size (please check one)/ Talla de camiseta del participante (seleccione una) *

Youth XS

Youth Small (6-8)

Youth Medium (10-12)

Youth Large (14-16)

ADULT SMALL

ADULT MEDIUM

ADULT LARGE

ADULT X-LARGE

ADULT 2X

Is transportation needed? *

Yes

Required

I understand that photographers and/or television crews may at times be present to photography events and/or field trips. I hereby give my permission for resulting promotional photographs and television and/or television footage which may include my child, to be used on television, in newspapers, or magazines, and press conferences./ Entiendo que en ocasiones medios de comunicación pueden estar presentes en algunas actividades. Doy mi consentimiento para que fotografías o imágenes que puedan incluir a mi hijo se usen como promoción de las actividades realizadas durante el campamento de verano en televisión, revistas o periódicos. *

Yes

Required

Student Registration Form completed by/ Formato de registro del estudiante completado por *

Date Completed/ Fecha *

YYYY

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