JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
คำร้องขอน้ำเพื่ออุปโภค บริโภค
แบบฟอร์มนี้จัดทำขึ้นเพื่่อรับคำร้องขอน้ำเพื่ออุปโภค บริโภค
ในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านข่า
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ข้อมูลส่วนตัว
*
นาย
นาง
นางสาว
Other:
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
ที่อยู่
*
Your answer
ระบู พื้นที่
*
บ้านข่า ม.1
บ้านข่า ม.2
บ้านขามเปี้ยใหญ่ ม.3
บ้านขามเปี้ยน้อย ม.4
บ้านดอนมงคล ม.5
บ้านดงหนองบัว ม.6
บ้านนาหนองยาว ม.7
บ้านท่าโข่ง ม.8
บ้านข่า ม.9
บ้านข่า ม.10
บ้านขามเปี้ยใหญ่ ม.11
บ้านข่า ม.12
บ้านขามเปี้ยน้อย ม.13
Other:
เบอร์โทรติดต่อกลับ (ต้องระบุ)
Your answer
ความต้องการ
*
สำหรับบริโภค (ดื่มกิน ทำอาหาร)
สำหรับอุปโภค (ใช้อาบ ซัก ล้าง ฯลฯ)
สำหรับจัดงาน กิจกรรม
สำหรับใช้ทำการเกษตร
Other:
ปริมาณที่ต้องการ (โปรดระบุให้ชัดเจน)
Your answer
ระบุวันที่ต้องการใช้น้ำ
*
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
