中山工坊報名登記表

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中山工坊報名登記表

收案條件：
1. 15歲以上設籍且居住在台北市的障礙者。
2. 未安置於機構及未在學者。
3. 需有生活自理能力、交通能力。
4. 能配合參加作業活動及團體活動。
5. 情緒及行為穩定，無傷人、破壞物品之虞。

報名登記注意事項：
1. 此表單僅供登記資料依序通知，不保證一定可接受服務，若名額已滿則會列入等候名單。
2. 登記後依序聯繫進行收案評估。
3. 收費：每月3000元
4. 請確實填妥聯繫方式以便工作人員聯繫。
5. 如有問題請電洽(02)2501-6506#10 李社工

Email *

障礙者姓名 *

障礙者性別 *

男

女

障礙者生日 *

請點選出生年月日

YYYY

身分證字號 *

障礙類別 *

請依照身障手冊或證明填寫，如「自閉症」、「多重障礙（註明各項障別如自閉+智能障礙）」

障礙程度 *

請依照身障手冊或證明填寫輕度、中度、重度或極重度

現況簡述 *

請簡單填寫障礙者現在的情況，如「就讀OO高職綜合職能科，今年6月畢業」、「OO高職綜合職能科畢業3年，畢業後長期待在家」之類

家長 / 聯絡人姓名 *

家長 / 聯絡人與障礙者的關係 *

例如「媽媽」、「爸爸」、「主責社工」

連絡手機 *

請加入連字號"-"，依照09xx-xxxxxx格式填寫。

連絡電話（市話）

請加入連字號"-"，依照2xxx-xxxx格式填寫，如有分機請一併註明

聯繫方式

如果有限定聯繫時間、方式請註明，例如「9點~18點打手機，下班時間打市話」。

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