JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dossier d'inscription - Rassemblement Simon de Cyrène à Lourdes
Du jeudi 28 mars au lundi 1er avril 2024
Venez fêter les 15 ans de Simon de Cyrène, célébrer la Semaine Sainte, et vivre 4 jours avec les 12 communautés à Lourdes !
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Civilité
*
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom
*
Merci de remplir un dossier par personne, y compris pour les enfants. A la fin de ce dossier, vous trouverez un lien pour inscrire une autre personne si besoin !
Your answer
Prénom
*
Your answer
Communauté de rattachement
*
Angers
Bordeaux
Dijon
Lille
Lyon
Marseille
Nantes
Paris
Rungis
St Malo
Toulouse
Vanves
Pas de communauté de rattachement
Date de naissance
*
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance
*
Your answer
Adresse
*
Your answer
Mail
*
Your answer
Téléphone
*
Your answer
Numéro de Sécurité Sociale
*
Venez à Lourdes avec votre carte vitale et votre carte de mutuelle
Your answer
Nom du médecin traitant
Your answer
Téléphone du médecin traitant
Your answer
Alimentation
*
Normal
- Sans gluten
- Sans lactose
- Texture lisse (type purée)
- Mixé haché (type viande hachée)
- Nourri par sonde
Diabétique
Végétarien
Sans fibres
Sans sel
Sans alcool
Other:
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms