漢方薬剤師による漢方相談を、ご来店時、あるいは電話やメールで行う際に必要なアンケートです。
このアンケートにより、スムーズに相談を受けることや処方選択に必要な時間を短縮することが可能となります。

また、楽天サイトやメイクショップサイトから来られた方で生薬の追加（もしくは生薬単独）の処方をご希望される場合、このフォームを完成させてご送信頂ければ、適切な生薬（１種が基本で、３種まで可能）を漢方薬剤師がご提案いたします。

一見、関係ないように思われる質問もございますが、どのような背景から不調になったのかを知ることで初めて対処方法が見えてくることも、漢方の世界では良くあることです。