Інформація про пацієнта
Протези кінцівок для людей, які втратили кінцівки під час війни в Україні - інформаційний додаток
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Дата народження
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Прізвище *
Ім'я *
Електронна пошта
 *
Номер телефону
 *
Кращий спосіб контакту
 *
Required
Дата ампутації
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Рівень / Місце ампутації
 *
Required

Причина ампутаціїії

 *
Поточнее місце знаходження *
Місце знаходження в Україні, коли сталася травма
 *
Статус
 *
Додаткові травми
 *
Ваша історія / додаткова інформація
 *
Обов’язково:
Фотографія ноги з усіх боків і фотографія ампутованої ноги разом зі здоровою
Фото може бути відправленне на:
kmleatherwood@gmail.com

Вам також знадобиться відеоконсультація з протезистом Mission Ukraine
Ця програма не гарантує протезування кінцівки з <<Mission: Ukraine>>. Кожен випадок буде оцінений і розглянутий індивідуально.

Mission: Ukraine додаткова інформація  

Katie Marie Leatherwood, CPO
kmleatherwood@gmail.com

+371 20 621 308
(Telegram, Viber, Signal, WhatsApp)

designedtolivelatvia.com

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms