點這裡加官方賴，傳名字，快速報名!(中西區)台中市113年度高關懷定點心理諮詢

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📛每次諮詢以50分鐘為限。
📛若連續兩次無故未到，將取消本年度資格，把名額留給需要的人！

姓名 *

身分證字號 *

性別 *

男

女

跨性別

身分別 *

孕產婦或產後半年

新住民

原住民

外籍人士

領有身心障礙手冊

家庭照顧者

失業

無

Other:

Required

聯絡方式/市話

聯絡方式/手機 *

居住區域 *

諮詢經驗 *

是

否

婚姻 *

已婚

未婚

分居

離婚

配偶死亡

同居

再婚

年齡 *

20歲以下

21-30歲

31-40歲

41-50歲

51-60歲

61-64歲

65歲以上

教育程度 *

無(不識字)

無(識字)

國小(含)以下

國(初)中

高中(職)

大專

大學

研究所(含)以上

職業 *

學生

軍警

公

教

農

勞工

商

服務

自由

家管

Other:

身體狀況(是否罹患) *

惡性腫瘤

腦血管疾病

心臟病

糖尿病

慢性肝病及肝硬化

肺炎

高血壓性疾病

憂鬱症

失智症

無

Other:

Required

每周運動習慣 *

無

1-2次

3-4次

5次以上

每周家庭、社交或宗教活動 *

無

1-2次

3-4次

5次以上

接受諮詢地區
*

北區

西屯區

本區：中西區

南屯區

大雅區

神岡區

后里區

梧棲區

沙鹿區

龍井區

大肚區

大安區

大甲區

外埔區

台灣基地

拾月拾日豐原

是否居住台中市之市民 *

是

否

112年是否接受定點心理諮詢服務 *

是

否

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