受付問診票
PEPESOのハヤサカセラピーにご興味を持っていただき誠に感謝申し上げます。施術前に皆様のことをよく知るために下記内容をお聞きしております。何卒宜しくお願いします。
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セラピーの種類をお選びください。
【オリキュロセラピーを受けられる方】ニューロオリキュロセラピーでは乱れた神経を特定し、専用器具を用いて微弱な電気を流し、神経の周波数を調整します。その周波数が正しく調整される耳介療法と神経は正常に働けるようになり、身体の症状も解消されていきます。耳にある300を超えるポイントはそれぞれカラダの部位や機能を表しており、それらのポイントの組み合わせによって約350種類の症状、疾患に対して対応することが出来ます。中でも特に効果的だとされているのが痛みのコントロールと依存症、発達障害に対する施術です。WHOではこの療法を安全で効果的だと認めています。あくまでも自然療法の一環であり、完治のための治療ではなく、少しずつ改善していくためのものです。※ペースメーカ、体内補聴器を使用している方は治療いたしかねます。
お名前 *
例:山田 太郎
ふりがな *
やまだ たろう
ご住所 *
帯広市西2条3丁目9-1 ペペソハイツ202号室
お電話番号 *
080-0888-1234 繋がりやすいお電話の番号でお願いいたします。
メールアドレス
必須事項ではありませんので、メールアドレスをお持ちの方はご記入ください。
気になる症状はどういったものですか?? *
身体の痛みなどの不調、内臓関係の不調、自律神経系のトラブル、花粉症などのアレルギー、アトピーなどによる皮膚のトラブル、禁煙支援、精神不安、うつ、ストレス解消、依存症、強迫性障害、注意欠陥多動性障害(ADHD)、自閉症、アスペルガー症候群、中毒症(仕事、食物、セックス、ギャンブリング、薬物 )など思い当たるとこがあれば具体的にお書きいただければ幸いです。
どのような香り好きですか?? *
こちらを知ったきっかけを教えて下さい。 *
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