JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Cefalee în contextul infecției COVID 19
Vă rugăm să completați formularul de mai jos pentru a beneficia de un diagnostic detaliat referitor la durerile de cap asociate cu infecția COVID 19.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nume și Prenume
Your answer
Sex
*
masculin
feminin
Vârsta
*
Your answer
Starea familială
*
căsătorit (ă)
necăsătorit (ă)
divorțat (ă)
văduv (ă)
Other:
Ocupația
*
angajat (ă)
neangajat (ă)
elev (ă), student (ă)
casnic (ă)
pensionar (ă)
grad de dizabilitate
Other:
Required
Educația
*
nivel primar
nivel liceal
nivel universitar
nivel postuniversitar
Fumat
*
nu fumez
fumător activ
fumător în antecedente
Other:
Înălțimea ( cm)
*
Your answer
Greutatea corpului (kg)
*
Your answer
COMORBIDITĂȚI: De ce boli mai suferiți?
*
hipertensiune arterială
diabet zaharat
maladii pulmonare
maladii gastro - intestinale
maladii urinare
nu am comorbidități
Other:
Required
Next
Page 1 of 7
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
