六名クリニック再診問診票
先に電話予約済みの方に限ります。
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いつから症状がありますか *
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何時ごろから症状がありますか *
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症状 *
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一か月以内の渡航歴はありますか *
上の質問に「ある」と答えた方
国名を教えてください。
希望事項（検査をしてほしい、してほしくない等）ありましたらご記入下さい。
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