産後ケア入院　必要事項入力
今回は産後ケア入院へのお申込みありがとうございます。スタッフ一同お会いできる日を楽しみにしています。お手数ですが、下記フォームに記入をお願いします。フォームへ記入頂いてから3日以内に入力いただいた番号へ予約の調整・確認の電話をさせて頂きます。
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Email *
お名前 *
フリガナ *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
お電話番号 *
フォームへの入力完了後3日以内の9:00〜17:00頃までの間に予約調整・確認のお電話をさせて頂きます。連絡のつく番号を入力してください。
当院に受診したことがありますか？
 *
当院診察券番号
当院受診歴ある方のみ
藤沢市・茅ヶ崎市・鎌倉市産後ケア事業
をご利用ですか？
 *
これまでに受けられたことのある藤沢市産後ケア事業について教えてください
上記で「いいえ」の方のみお答えください。
記入例）〇〇産院　◆泊◆日、△△助産院　デイサービス2回　
出産日 *
例：2023/1/1
MM
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DD
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YYYY
希望ご利用日 *
例：2023/1/5～2023/1/7（2泊3日）
授乳状況 *
今回の利用で求めることや事前に伝えておきたいこと
食物アレルギーの有無 *
食物アレルギー項目
食物アレルギーのある方のみ出来るだけ詳しくご記入下さい。
例：えび（だしも不可）
産後ケア入院ホームページの内容にご不明点はございますか？ *
不明点がある方はご記入ください
藤沢市・茅ヶ崎市・鎌倉市の産後ケア事業をご利用の方は各自治体から発行されている利用証や利用券等をお忘れの場合産後ケア事業の助成を受けることが出来ません。
当院ホームページおよび各自治体の案内を確認の上、お忘れ物のないようにご注意ください。
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