試用裝登記表
填寫表格後，請於2星期內親臨所選之文化村門市領取。
領取時請向店員出示閣下電話號碼或確認電郵。謝謝。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
姓名 *
稱謂 *
電話號碼 *
電郵地址 *
機構名稱（如有）
家中有吞嚥困難人士嗎? *
家中人士患上吞嚥困難多久? *
有沒有經言語治療師評估? (或職業治療師/醫生) *
長者平日膳食? (可多選) *
Required
現時有沒有使用吞嚥輔助食品？(可多選) *
Required
領取方式 *
你如何得知本網站? (可選多於一項) *
Required
其他查詢/備註
本人點擊下方的「提交」按鈕，即代表本人已閱讀並同意接受有關私隱政策的約束。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms