รัชชโลทรฮาล์ฟมาราธอนรัน2019

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กรุณาตรวจสอบข้อมูลผู้สมัครให้ครบถ้วน ส่งหลักฐานยืนยันการสมัครมาที่ line id 2019rachalothon ทีมงานจะส่งเลขบิบในไลน์เท่านั้น
*รายได้หลังจากการหักค่าใช้จ่ายนำไปสมทบทุนซื้ออุปกรณ์การแพทย์โรงพยาบาลเกาะจันทร์ อ.เกาะจันทร์ จ.ชลบุรี

ชื่อ-นามสกุล(Name-Surname) *

เพศ(Sex) *

ชาย(Male)

หญิง(Female)

อายุ(Age) *

กรุณาเลือกระยะทางที่ท่านต้องการสมัคร *

5 กิโลเมตร (Fun Run) // ค่าสมัคร 400 บาท

10 กิโลเมตร (Mini Marathon) // ค่าสมัคร 500 บาท

21 กิโลเมตร (Half Marathon) // ค่าสมัคร 700 บาท มีเสื้อFinisher

กรุณาเลือกขนาดเสื้อ *

วัน/เดือน/ปีเกิด(Date of Birth) *

ตัวอย่าง (20/04/2538)วันที่ 20 เดือน เมษายน พ.ศ.2538(ใช้เป็นพ.ศ.หรือค.ศ. ก็ได้)

เบอร์โทรศัพท์ ผู้สมัคร *

ID : Line *

ชื่อ-นามสกุล ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน *

เบอร์โทรศัพท์ ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน *

กรณีส่งเสื้อและบิบทางไปรษณีย์ กรุณากรอกที่อยู่ให้ชัดเจน

(เสื้อ 1 ตัว ค่าส่ง 60 บาทคนต่อไปเพิ่มคนละ20 บาท)

การชำระเงิน

ธนาคารทหารไทย
เลขที่บัญชี :: 3027280522 หรือ
พร้อมเพย์ที่เบอร์ :: 0891202654
ชื่อบัญชี :: พรพิจิตร พลเสน

ติดตามข่าวสารได้ที่เพจ Rachalothon Halfmarthon Run 2019

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms