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Formulario de Consulta de Obra Social
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DECLARACIÓN JURADA DE COBERTURA DE SALUD
Apellido y Nombre
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DNI
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Domicilio real
*
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Edad
*
Your answer
¿Posee cobertura OBLIGATORIA de salud?
*
Por trabajar en relación de dependencia
Como adherente de cónyuge, conviviente, padres u otros
Monotributo
Sin cobertura de salud
Other:
Si posee cobertura obligatoria indique el prestador
Your answer
¿Posee cobertura de MEDICINA PREPAGA?
*
Sí
No
Si posee cobertura prepaga indique el prestador
Your answer
De los Familiares a Cargo
Especifique detalladamente el grupo familiar a cargo.
Detalle de familiares a cargo. Tachar la/las que correspondan
*
Hijos menores o discapacitados
1 hijo
2 hijos
3 hijos
4 hijos o más
Cónyuge o conviviente sin cobertura
Padres a cargo en Obra Social
Ninguno
Other:
Required
Si posee, detalle cada uno de los familiares a cargo con: nombre, edad, relación, y si tiene alguna discapacidad. Por ej: Nombre Apellido, 16, hijo, sin discapacidad
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