JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
DATA PENDATANG / PEMUDIK DESA MAYONGKIDUL TAHUN 2021
SAYA MOHON BAGI PARA PENDATANG / PEMUDIK UNTUK MENGISI FORM INI GUNA PENDATAAN UNTUK MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19 DI DESA MAYONGKIDUL
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
No KTP (NIK)
*
Your answer
NAMA
*
Your answer
UMUR
*
Your answer
PEKERJAAN
*
Your answer
ALAMAT TUJUAN MUDIK
*
Your answer
ALAMAT ASAL / KOTA ASAL
*
Your answer
TGL MUDIK
*
MM
/
DD
/
YYYY
NO HP
*
Your answer
BATUK
*
YA
TIDAK
FLU
YA
TIDAK
Clear selection
SESAK NAFAS
YA
TIDAK
Clear selection
DEMAM
*
YA
TIDAK
BERSEDIA DI SWAP
*
YA
Tidak
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
