【５月】そっくり模試・チャレンジ模試　　申込フォーム

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４年：チャレンジ模試 /５年・６年：そっくり模試　の申込になります。

『氏名』 *

お子様のお名前をフルネームでご入力ください(※苗字と名前の間はスペースを入力してください)

『フリガナ』 *

お子様のお名前をフルネームでご入力ください(※苗字と名前の間はスペースを入力してください)

『性別』 *

男

女

『生年月日』 *

お子様の生年月日をご入力ください

YYYY

『学校』 *

お通いの学校名をご記入ください。（例）〇〇市立〇〇小学校

『志望校①』 *

『志望校②』

※第２志望がない場合は次の項目へお進みください。

その他志望校

成績表には反映されませんが、ほかに検討されている学校はありますか。

『保護者氏名』 *

保護者様のお名前をフルネームでご入力ください(※苗字と名前の間はスペースを入力してください)

『フリガナ』 *

保護者様のお名前をフルネームでご入力ください(※苗字と名前の間はスペースを入力してください)

『ご連絡先①』 *

保護者の方と連絡が取れる電話番号をご記入ください　（例）0120-184-315（ハイフンあり）

『ご連絡先②』

保護者の方と連絡が取れる電話番号を複数お持ちの場合はご記入ください　（例）0120-184-315（ハイフンあり）

『メールアドレス』 *

こちらに入力頂いたアドレスに「ibashin-s01@ibashin.net」より受付完了メールを送信致します

茨進からのお知らせをメールでお送りしてもよろしいですか？ *

はい

いいえ

『住所』郵便番号 *

（例）300-0001（ハイフンあり）

『住所』都道府県 *

（例）茨城県

『住所』市町村以下 *

（例）土浦市川口　1-10-5

『住所』建物名・部屋番号

（例）いばしんマンション　101号室

『受験会場』 *

受験希望の会場を選択して下さい。結果の返却も同一会場で行わせていただきます。　　　

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